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Linee-guida
per gli Operatori Sanitari
1 - Prevenzione dell’ipoglicemia
2 - Malattie intercorrenti, scompenso e acetone
3 - Pianificazione dei pasti: Diabete tipo 1
4 - Pianificazione dei pasti: Diabete tipo 2
5 - Dimagrire: Diabete tipo 2
6 - Prevenzione delle lesioni del piede
7 - Perdita della sensibilità al dolore
8 - Controllo della vista
9 - Gravidanza e diabete
Risposte:
PREVENZIONE DELL'IPOGLICEMIA
Per i pazienti che cominciano un
trattamento insulinico
CAPIRE L'IPOGLICEMIA
Conviene iniziare con domande aperte per valutare che conoscenza
ha il paziente dell'ipoglicemia e stabilire i rinforzi educativi
necessari. Ecco qui di seguito alcune possibili domande aperte:
1. DOMANDA: "Ha mai avuto esperienza
di un episodio di ipoglicemia?"
2. DOMANDA: "Che cosa sa degli
effetti dell'insulina?
Nella discussione, bisogna sottolineare i seguenti punti:
a) I valori normali della glicemia;
b) I cambiamenti della glicemia per effetto dei pasti e dell'attività
fisica;
c) Gli effetti dell'insulina sulla glicemia.
Sul volantino che verrà consegnato al paziente, si può
illustrare con diagrammi cosa significa iperglicemia e ipoglicemia
e l'effetto che l'insulina ha in questi episodi.
3. DOMANDA: "Lo sa cosa le succede quando la glicemia è
troppo bassa, cioè quando è in ipoglicemia?"
"Conosce qualcuno che prende l'insulina e sa come si sente
o che cosa gli succede quando va in ipoglicemia?
Dovremmo discutere i sintomi dell'ipoglicemia, come sudorazione,
fame, ansia, stordimento, sensazione strana, perdita della concentrazione,
vista sfocata o doppia.
Se il paziente è a conoscenza del coma ipoglicemico, bisogna
tranquillizzarlo sottolineandone la prognosi favorevole.
4. DOMANDA: Quali eventi o situazioni
possono provocare un'ipoglicemia?
Discutiamo l'effetto dell'insulina
sulla glicemia in relazione allo schema insulinico prescritto, con
particolare accento su dose e tempi di somministrazione dell'insulina.
Illustriamo come i livelli di glicemia sono influenzati da orario
e quantità di pasti e spuntini.
Si dovranno anche discutere l'attività fisica abituale del
.paziente e i suoi effetti sulla glicemia. Non tralasciamo la reazione
ipoglicemica che si può verificare alcune ore dopo il termine
dell'attività fisica o perfino il giorno dopo.
Ricordiamo l'effetto dell'alcol e la sua influenza sull'ipoglicemia.
5. DOMANDA: Come pensa di poter
prevenire l'ipoglicemia?
Si deve sottolineare l'importanza
di non saltare o ritardare pasti e spuntini.
Consigliamo di mangiare carboidrati extra prima di un'attività
fisica, fornendo esempi di carboidrati comunemente disponibili nel
nostro Paese.
Introduciamo appena l'argomento dell'autocontrollo glicemico e il
suo ruolo nell'adattamento delle dosi di insulina. Non è
bene trattare troppo a fondo questo argomento in questa fase iniziale.
Se ci accorgiamo durante l'incontro che il paziente ha bisogno dì
ulteriori rassicurazioni o spiegazioni, dovremmo dedicargli altri
"cinque minuti".
6. AZIONI DA SVOLGERE SUBITO:
1) Dare destrosio al paziente, che
dovrà sempre portarlo con sé e spiegargli quando prenderlo.
Per esempio, 3 zollette di zucchero nella scatola vuota di un rullino
fotografico dovrebbero essere consegnate a ogni paziente.
2) Dare al paziente un tesserino di identificazione e il volantino
riassuntivo.
3) Annotare sul volantino le ore più a rischio per crisi
ipoglicemiche.
4) Consigliare di non andare a scuola o al lavoro (e di non guidare)
per 2 o 3 giorni.
5) Lasciare un contatto telefonico.
6) Infine, informare il medico curante del paziente.
N.B. L'argomento "GLUCAGONE"
è stato volutamente tralasciato in questo volantino iniziale.
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MALATTIE INTERCORRENTI,
SCOMPENSO E ACETONE
Diabete Tipo 1
REGOLE IMPORTANTI IN CASO DI MALATTIA
DEL PAZIENTE
In qualità di operatore
sanitario è importante sapere che qualsiasi malattia può
portare a instabilità del diabete e rischio di cheto-acidosi.
Il controllo del diabete è particolarmente importante se
il paziente vomita, ha diarrea o febbre. Qualora ci sia un'infezione,
si dovrà iniziare subito un trattamento con antibiotici;
in caso di infezioni virali, come l'influenza, si seguirà
un trattamento sintomatico.
Deve sempre essere richiesto il consiglio del medico per una terapia
appropriata.
I consigli che seguono si riferiscono solo a pazienti diabetici
Tipo 1 e non Tipo 2 insulino-trattati.
1. MAI INTERROMPERE L'INSULINA !
I diabetici spesso credono di non avere bisogno dell'insulina quando
non hanno appetito e/o vomitano. E' quindi imperativo informarli
che devono assolutamente continuare a prendere la dose abituale
di insulina preparandosi a modificare tale dose durante il corso
della malattia.
2. AUMENTARE I CONTROLLI
E' importante avvisare il paziente di controllare la glicemia ogni
2-3 ore.
Anche le urine dovrebbero essere controllate per vedere se c'è
acetone: se il livello è +++ (forte) e il paziente vomita,
si dovrà farlo ricoverare, anche se la glicemia non è
alta,
3. CONTATTARCI IMMEDIATAMENTE
Bisogna dire al paziente di chiedere sempre consiglio al medico
in caso di malattia: talvolta può essere necessario il ricovero
in ospedale (è imperativo in caso di acetone +++ e vomito).
E' importante istituire controlli medici ravvicinati finché
la situazione non si è ristabilita. Assicurarsi che il nome
e il numero telefonico di riferimento siano segnati sul volantino
per il paziente.
4. ADEGUARE IL DOSAGGIO DI INSULINA
Basandosi sul risultati dell'autocontrollo della glicemia, dovremmo
informare il paziente di adeguare le dosi di insulina rapida seguendo
le istruzioni riportate qui di seguito, che dovranno essere date
al paziente. Questi dosaggi sono validi solo per quei pazienti che
fanno 40-50 unità di insulina al giorno
Se non c’èacetonenelle
urine 90-160 mg/dl: non somministrare insulina aggiuntiva180-250
mg/dl: 2 unità in più di insulina pronta (Regolare
o Analogo Rapido)250-300 mg/dl: 4 unità in più di
insulina pronta (Regolare o Analogo Rapido)350-450 mg/dl: 6 unità
in più di insulina pronta (Regolare o Analogo Rapido) >
450 mg/dl: 6 unità in più di insulina pronta (Regolare
o Analogo Rapido) e dire al paziente di contattare immediatamente
il medico
Se c’è acetonuria eLa
Glicemia è> 180 mg/dl aggiungere: 10 unità di insulina
pronta (Regolare o Analogo Rapido) per acetone ++
aggiungere: 15 unità di insulina pronta (Regolare o Analogo
Rapido) per acetone +++
Questi dosaggi possono richiedere
un aggiustamento individuale e non si applicano a bambini, anziani
e neo-diagnosticati. Dobbiamo consigliare ai pazienti di ricontrollare
la glicemia 3 ore dopo ogni iniezione e di rivedere il fabbisogno
insulinico, adeguandolo secondo lo schema su esposto.
5. SOSTITUZIONE DI CIBI E BEVANDE
Consigliamo al paziente di seguire per quanto possibile le solite
abitudini alimentari.
Nel caso in cui il paziente non riesca a mangiare, diamogli semplici
nozioni su come sostituire i cibi solidi con bevande zuccherate;
queste informazioni dovrebbero essere sul volantino per il paziente.
Possibili sostituzioni sono: zucchero nel the 50 gr. di zucchero
in un litro di the - 50 gr. di zucchero corrispondono a circa mezzo
litro di Coca Cola, limonata o succo di frutta).
Consigliamogli anche di bere almeno 2 o 3 litri di acqua nelle 24
ore.
Una minestrina salata è altamente raccomandata se si ha sete,
p.es. consommé con estratto di carne. Spieghiamo che i liquidi
e il sale servono per sopperire alle perdite dovute al vomito, alla
diarrea e alla sudorazione causata dalla febbre.
Linee-guida per gli operatori sanitari
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PIANIFICAZIONE
DEI PASTI
Diabete
Tipo 1
La prima introduzione alla pianificazione
dei pasti per i pazienti trattati con insulina deve essere POSITIVA
e basata sull'idea che la persona potrà conservare la maggior
parte delle sue abitudini alimentari.
Si deve comunque avvisare il paziente degli effetti collaterali
del trattamento - principalmente l'ipoglicemia.
Il primo passo sarà quello di interrogarlo sulle sue abitudini
alimentari (con particolare riguardo ai carboidrati): quando mangia,
cosa mangia, cosa beve e qual è l'apporto di alcol.
Si dovrà anche conoscere il trattamento insulinico del paziente
e l'attività fisica giornaliera che svolge.
Si dovranno annotare sulla tabella dei pasti del paziente (che si
trova sul retro del suo volantino) alcune raccomandazioni alimentari
semi-quantitative incluso l'orario degli spuntini.
Esempio di tabella dei pasti per i giorni seguenti:
Tipo di attività fisica Dose di insulina
COLAZIONE
Spuntino
PRANZO
Spuntino
CENA
Spuntino
Informare brevemente il paziente
che il cibo si divide in tre categorie: carboidrati, proteine e
grassi. Comunque, il primo giorno concentrarsi sulle informazioni
relative ai carboidrati di cui ha bisogno.
Accertarsi che il paziente abbia compreso quanto segue:
* GLI ALIMENTI CON CARBOIDRATI FANNO
AUMENTARE LA GLICEMIA
* L'INSULINA ABBASSA LA GLICEMIA
* L'ESERCIZIO FISICO ABBASSA LA GLICEMIA
* COSA FARE IN CASO DI IPOGLICEMIA: Ingerire 3-4 zollette di zucchero
o un succo di frutta.
Assicurarsi che il paziente abbia abbastanza carboidrati a ogni
pasto, p. es. pane, pasta, riso, patate o frutta.
Invece zucchero, miele, dolci e bibite dovranno essere consumate
solo per compensare un maggiore esercizio fisico o quando la glicemia
è bassa.
Spuntini: lo spuntino più importante è quello da consumarsi
prima di andare a letto per prevenire l'ipoglicemia notturna.
Al momento della diagnosi di diabete Tipo 1 è normale che
il paziente fosse abituato a bere molte bevande zuccherate, come
bibite commerciali o latte; con questa pianificazione alimentare
dovrà ora essere indirizzato a bere acqua, bibite dietetiche,
the o caffè senza zucchero.
PRIMA CHE IL PAZIENTE ESCA DALLA
STANZA, RICORDIAMO CHE E' NOSTRA RESPONSABILITÀ DARGLI UN
PO' DI ZUCCHERO DA TENERE IN TASCA, NELL'EVENTUALITÀ' CHE
ABBIA UNA CRISI IPOGLICEMICA.
(Vedi le linee-guida sulla "Prevenzione
dell'Ipoglicemia").
Chiedere al paziente di registrare le proprie osservazioni sul trattamento,
inclusi i pasti, misurando regolarmente la glicemia.
Assicurarsi che il programma alimentare "d'urgenza" sia
compilato.
Dare al paziente l'appuntamento per un controllo, firmare il volantino
e consegnarglielo.
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PIANIFICAZIONE DEI PASTI
Diabete
Tipo 2
Queste linee-guida non devono essere considerate come una prescrizione
formale, ma come indicazioni sul modo di fornire al paziente le
prime idee e istruzioni pratiche sulla dieta che dovrà seguire.
Sono semplici suggerimenti per il paziente, che potranno essergli
utili prima dell'incontro ufficiale con un dietista.
Scopi della dieta: II diabete tipo 2 è una malattia cronica
che comporta un rischio di complicanze macro e microvascolari (infarto
del miocardio, ictus, lesioni del piede, cecità e insufficienza
renale).
Per ridurre questi rischi, il trattamento dovrebbe essere mirato
a:
1. Migliorare il controllo metabolico (glicemia e lipidi);
2. Ridurre il peso corporeo nei pazienti in sovrappeso.
Il valore nutrizionale del cibo
può essere suddiviso in tre gruppi principali:
1. alto contenuto calorico:
GRASSI (burro, olio di oliva o di semi, insaccati, formaggi grassi,
carne e pesce molto grassi, ovvero fritti o in scatola, patate fritte,
salse, frutta secca);
ALCOL (vino e birra);
DOLCIUMI (torte, pasticcini, cioccolata, miele, ecc.).
2. medio contenuto calorico:
CARBOIDRATI (pane, patate, riso, cereali, pasta, legumi, frutta,
bibite);
PROTEINE (carni bianche, pesce e formaggi magri, uova, latte e prodotti
caseari).
3. basso o nullo contenuto calorico:
verdure, alcuni frutti, bibite "light", dolcificanti (eccetto
fruttosio e sorbitolo), the e caffè.
PRIMA DI CONSIGLIARE UNA DIETA,
CONTROLLIAMO LE ABITUDINI ALIMENTARI DEL PAZIENTE
I principi fondamentali della dieta
sono:
1. L'apporto calorico giornaliero
deve essere diviso in almeno 3, idealmente 5 pasti.
2. Il consumo di zuccheri semplici
dovrebbe essere evitato (incluse bibite e succhi di frutta).
3. Il consumo di grassi deve essere
ridotto; i grassi insaturi sono preferibili.
4. Evitare gli alcolici.
5. Aumentare l'apporto di fibre
(verdure).
6. Ridurre il consumo di sale,
specialmente nei pazienti ipertesi.
7. Per rendere più saporita
la dieta, è consigliato l'uso di spezie ed erbe aromatiche.
-I PAZIENTI OBESI devono ridurre
l'apporto calorico giornaliero come segue:
a) evitare cibi che appartengono
al gruppo ad alto valore calorico;
b) dimezzare le quantità
di cibo del gruppo a medio contenuto calorico;
c) mangiare liberamente cibi a
basso contenuto calorico per ridurre l'appetito.
- I PAZIENTI NON OBESI devono mantenere
l'abituale apporto di calorie, ma dividerle per un maggior numero
di pasti, tenendo conto dei principi generali di cui sopra. Il diabete
Tipo 2 è spesso una malattia "asintomatica", quindi
per valutare la compliance del paziente e migliorare la sua motivazione
si dovrà procedere a controlli regolari di glicemia, HbA1c,
lipidi e peso.
Non dimentichiamo di informare
il paziente sui risultati dei controlli e sul loro significato.
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DIMAGRIRE
Per Diabete
Tipo 2
In genere i consigli su come perdere
peso non sono inclusi nell'educazione sanitaria "di emergenza",
con la conseguenza che questo argomento viene spesso rimandato...
e alla fine dimenticato.
E' necessario dare subito consigli precisi al paziente per favorire:
1) la motivazione;
2) la perdita di peso;
3) il mantenimento dei risultati.
1. MOTIVAZIONE
Razionale: la riduzione dell'eccesso di peso è essenziale
per correggere l'iperglicemia e l'iperlipemia, riduce l'ipertensione
e ha un ruolo fondamentale nel correggere i fattori di rischio cardiovascolari.
Per quanto riguarda il diabete, il dimagrimento può permettere
di eliminare la necessità di insulina e/o compresse. Può
anche migliorare mal di schiena, dolori articolari e stima in sé
stessi. Una volta accertata l'esigenza di dimagrire, è necessario
cercare idee e suggerimenti da dare al paziente per migliorare la
sua motivazione.
Esempi di domande possibili:
1) Ha deciso di dimagrire?
2) Quanto pesava all'età di 18-20 anni? Qual è stato
il suo peso massimo?
3) Quale crede che sia il suo peso ideale?
4) Quanto peso vorrebbe perdere? In quanto tempo?
5) Quante volte ha cercato di dimagrire in passato? Con quali risultati?
6) Le piace la sua immagine così com'è attualmente?
7) Ha qualche disturbo che potrebbe essere collegato al sovrappeso:
p.es. dolori articolari, difficoltà respiratorie, sudorazione,
difficoltà sessuali, sonnolenza, ...
8) Mangia di più quando è ansioso, frustrato o depresso?
2. COME PERDERE PESO
Se il paziente ammette l'abuso di alcol o di un dato cibo (p.es.
dolci, pasta, pane, riso, legumi, carne, salumi, formaggio, ...),
allora si deve ridurne la quantità.
Se il paziente non ammette di mangiare molto, sarà difficile
persuaderlo a mangiare meno. Non diciamogli mai che non gli crediamo.
Raccomandiamogli invece di analizzare con cura l'apporto alimentare
per due o tre giorni e parliamone con lui durante il successivo
incontro. Lo scopo è di farlo mangiare meno in genere e incoraggiare
una moderata attività fisica fin dall'inizio.
Rassicuriamolo sul fatto che dimagrire è possibile !
Altri consigli importanti per i pazienti: Fare una prima colazione
e uno o due spuntini durante il giorno. Mangiare più verdure
e meno grassi.
Possibili suggerimenti comportamentali: Mangiare lentamente, stando
seduti. Abituarsi a lasciare un po' di cibo nel piatto. Fare uno
spuntino prima di una festa e prima di andare a fare la spesa. Cerca
l'aiuto dei familiare e degli amici.
Non tenere riserve di cibo in casa, specialmente in frigorifero.
3. COME MANTENERE I RISULTATI
L'eccesso di peso è una malattia cronica: perdere peso è
facile, mantenere il risultato è difficile e richiede il
cambiamento permanente di alcune abitudini.
La dieta ristretta è fatta per essere seguita solo per un
periodo di tempo limitato (mesi). Il dimagrimento non dovrebbe superare
1-3 Kg al mese per un periodo di 1-6 mesi.
Per assicurare risultati permanenti, è indispensabile ottenere
i seguenti cambiamenti nello stile di vita
* Fare attività fisica tutti i giorni, cominciando piano
e aumentando gradualmente fino a camminare per un'ora o andare in
bicicletta per mezz'ora. Si devono evitare grandi sforzi, soprattutto
nei primi due mesi, finché non si è raggiunto un buon
grado di allenamento.
* Gli obiettivi nutrizionali a lungo termine sono: diminuire il
consumo di grassi e aumentare i carboidrati complessi.
Linee-guida per gli operatori sanitari
(particolarmente importanti per diabetici tipo 2 di recente scoperta)
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PREVENZIONE DELLE LESIONI DEL
PIEDE
Per pazienti senza complicanze vascolari
e/o neuropatiche
Controllare la diminuzione della
sensibilità periferica. In caso positivo fare riferimento
alle linee-guida su "Perdita della sensibilità al dolore.
Complicanze a lungo termine". Il diapason graduato* rappresenta
un valido metodo semi-quantitativo. Quando si controllano i piedi
(e le scarpe) di un paziente per la prima volta si può cogliere
l'occasione per discutere i metodi per prevenire le lesioni ai piedi.
Queste istruzioni sono adatte anche per le persone in buona salute,
in particolare per chi presenta problemi di piedi piatti, piedi
cavi o alluce valgo.
E’ utile rivolgere al paziente domande del tipo:
"Che cosa sa dei problemi del piede derivanti dal diabete?"
Sottolineare che: 1) la cura del piede è fondamentale nel
trattamento del diabete;
2) i problemi del piede si possono prevenire.
UTILIZZARE LE ESPERIENZE DEL PAZIENTE
PER IDENTIFICARE GLI OBIETTIVI.
Controllare i piedi del paziente e domandare:
"In che modo si prende cura dei piedi?"
Quindi mostrargli in che modo può
osservarsi i piedi da solo usando una buona luce e uno specchio.
Dovrà cercare l'eventuale presenza di:
o calli
o duroni
o screpolature della pelle
o infezioni (inclusi funghi)
o infezioni tra le dita
o cambiamento di colore
o ulcere
Parlare di:
• igiene generale (lavare i piedi ogni giorno e asciugarli
con cura, cambiare regolarmente calzini, calze e collant, evitando
l'uso di elastici e calze auto-reggenti);
• uso di una crema neutra se la pelle è troppo secca,;
• come si accorciano le unghie (mostrarlo) e consigliare gli
strumenti più adatti;
• scelta accurata delle scarpe, che devono essere adatte alla
forma del piede fin dall'inizio;
• come si controlla l'interno delle scarpe (mostrarlo).
Consigli per il paziente:
• non camminare a piedi
scalzi: soprattutto se c'è una diminuzione di sensibilità;
• non usare lozioni astringenti e callifughi;
• controllare sempre l'interno delle scarpe prima di indossarle,
per eventuali difetti o corpi estranei
Distribuire ai pazienti l'eventuale materiale illustrativo ricevuto
dall'industria farmaceutica, a completamento del volantino.
Se il paziente presenta problemi
in atto relativi ai piedi, dovrebbe essere indirizzato a uno specialista
e/o a un podologo.
*Articolo: C.Liniger et al."Thè
Tuning Fork Revisited", Diabetic Medicine, 7: 859-864, 1990.
Per maggiori informazioni, contattare Prof Jean-Philippe Assal,
Unite d'Enseignement Thérapeutic pour Maladies Chroniques,
3HL, 1211 Genève, 14, Svizzera.
Linee-guida per gli operatori sanitari
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PERDITA
DELLA SENSIBILITA' AL DOLORE
Complicanze a lungo termine e prevenzione
delle amputazioni
Informazioni di carattere generale.
L'iperglicemia cronica è associata a un danno delle fibre
nervose (neuropatia periferica e autonoma), che può portare
alla riduzione e perdita della sensibilità al dolore. Il
risultato è che una lesione a un piede o un infarto possono
passare inosservati e dar luogo a un alto tasso di amputazioni e
di mortalità cardiovascolare. Il buon controllo metabolico
è ancora l'unica misura preventiva per la perdita della sensibilità.
Come scoprire la perdita della sensibilità al dolore?
1. Verificare la sensibilità dolorifica con uno spillo. Misurare
la sensibilità vibratoria con un diapason graduato*. Fare
un doppio controllo (arti superiori inferiori) da entrambi i lati,
durante la prima visita e in seguito una volta all'anno. I pazienti
a rischio sono quelli con sensibilità vibratoria <4. I
pazienti che hanno 2 o < 2 sono completamente insensibili al
dolore e a corpi estranei nelle scarpe.
N.B. Se si usa un diapason non graduato, i pazienti a rischio sono
quelli che avvertono le vibrazioni in misura minore sia a livello
del malleolo che al polso.
2. Effettuare annualmente un ECG in caso si verifichino disturbi
sospetti (dispnea, sudorazione, affaticamento, vomito), dopo un
intervento chirurgico e in altre condizioni che possano favorire
l'infarto. Il 30% dei diabetici può soffrire di problemi
miocardici silenti.
Consigli di carattere generale
Ogni volta che si scopre un paziente con sensibilità al dolore
ridotta o assente, bisogna informarlo. Dimostrare al paziente la
differenza nella sensazione di dolore pungendolo e pizzicandolo
in una zona con sensibilità conservata (p.es. la mano) e
poi in una zona con sensibilità ridotta (p.es. il piede).
Il dolore è il campanello d'allarme che protegge il nostro
corpo: dolore=pericolo, nessun dolore=sicurezza. L'assenza della
normale sensibilità al dolore espone il paziente diabetico
al rischio di lesioni che possono passare inosservate. E' indispensabile
quindi fargli capire che l'assenza di dolore è pericolosa.
Osservare i piedi dei pazienti a ogni visita, per verificare se
ci sono lesioni, e ispezionare le scarpe.
Applicare un'etichetta rossa sulla cartella del paziente con la
dicitura: "Ipoalgesia".
I pazienti con ipo-analgesia devono essere informati sui seguenti
punti:
1. Devono ispezionare i piedi ogni giorno per verificare l'integrità
della pelle e cambiamenti anche piccoli di colore.
2. Non devono usare, per la cura dei piedi, strumenti appuntiti
o taglienti, apparecchi elettrici (eccetto quelli funzionanti a
batteria) o prodotti chimici.
3. Non devono camminare scalzi, specialmente sulla spiaggia.
4. Devono misurare la temperatura dell'acqua con un termometro prima
di farsi il bagno (deve essere inferiore ai 37°C). Per riscaldarsi
i piedi devono portare calze di lana, ma mai usare borse dell'acqua
calda o termofori.
5. Devono scegliere scarpe che non esercitano pressioni sul piede.
Verificare come il paziente esamina l'interno delle scarpe con la
mano prima di calzarle.
6. Se il paziente ha una lesione al piede, deve alleviare la pressione
sulla lesione (cambiando le scarpe o smettendo di camminare). I
pazienti con problemi ai piedi devono essere indirizzati a un ambulatorio
podologico. Ogni diabetologo dovrebbe conoscere un podologo ben
informato sul diabete.
7. I pazienti devono essere controllati da un diabetologo o da un'infermiera
ogni due mesi.
*Articolo: C.Liniger et al."The
Tuning Fork Revisited", Diabetic Medicine, 7: 859-864, 1990.
Per maggiori informazioni, contattare Prof Jean-Philippe Assal,
Unite d'Enseignement Thérapeutic pour Maladies Chroniques.
3HL. 1211 Genève. 14, Svizzera.
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CONTROLLO DELLA VISTA
Complicanze
a lungo termine
Introduzione:
II diabetologo ha un ruolo fondamentale nelle prevenzione: deve
assicurarsi che il paziente vada dall'oculista ogni anno.
Si dovrà stabilire, facendo delle domande al paziente, la
sua conoscenza e la sua paura delle complicanze oculari;
p.es. se il paziente ha una nonna che è diventata cieca a
causa del diabete, potrebbe essere terrorizzato.
Premessa:
Diciamo subito al paziente che la cecità dovuta al diabete
oggi si può prevenire. In passato molti pazienti diabetici
diventavano ciechi, ma oggi la situazione è cambiata completamente.
Anche così, molti pazienti possono avere iniziali complicanze
alla vista che però non peggioreranno se la glicemia sarà
tenuta sotto controllo e se verrà seguito un buon programma
di screening.
Questo grande successo è il risultato di:
* regolari controlli annuali degli
occhi presso uno specialista
* miglior controllo del diabete
grazie all'autocontrollo domiciliare e all'esame della HbA1c
* trattamento laser in caso di
retinopatia pre-proliferativa o proliferativa.
Informazioni:
II trattamento iniziale del diabete può essere associato
a problemi visivi transitori. Ciò è dovuto alle oscillazioni
della glicemia e non ha niente a che vedere con la retinopatia.
I pazienti in genere si lamentano di difficoltà nella lettura.
Si dovrà raccomandare loro di non comprare occhiali (o non
cambiare eventuali occhiali già in uso), prima che il diabete
si sia stabilizzato.
Semplici occhiali da lettura di basso costo potrebbero essere utili.
La retinopatia è sempre una malattia asintomatica nella sua
fase iniziale, poiché l'acuità visiva non è
influenzata dalle lesioni.
E' molto importante identificare le lesioni dall'inizio per procedere
a un trattamento adeguato.
Quindi dovranno essere effettuati regolari controlli del fundus
oculi da uno specialista.
In genere la retinopatia non è avvertita dal paziente, se
non quando da un'emorragia retinica!
Cosa fare:
In generale i pazienti dovrebbero essere controllati UNA VOLTA L'ANNO.
Se comunque si dovessero riscontrare delle complicanze gli intervalli
saranno più brevi.
E' importante essere sicuri che il paziente capisce la necessità
di effettuare le visite di controllo e che siamo proprio noi a organizzargli
l'appuntamento con lo specialista in modo da sapere entrambi - sia
noi che il paziente - la data del prossimo appuntamento.
E' bene inserire questa informazione sul volantino che va al paziente.
Dobbiamo dire al paziente:
* che l'esame del fondo dell'occhio
deve essere fatto con le pupille dilatate mediante un collirio
* che il controllo periodico non
può esser fatto da un ottico
* che se la vista peggiora all'improvviso
dovrà contattare il medico immediatamente
* che non c'è da preoccuparsi
in caso di segni iniziali di retinopatia
* che il trattamento con laser
può essere indicato prima che la retinopatia diventi proliferativa
* qualcosa sulle fotografie che
si fanno al fondo oculare e sulla fluoroangiografia.
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GRAVIDANZA
E DIABETE
Diabete
Tipo 1 e Gravidanza.
Le donne diabetiche e i loro familiari
sono talvolta riluttanti a fare domande.
Per aiutarle a superare questa riluttanza dovremmo fornire un volantino
che possa soddisfare la legittima curiosità.
Informazione che ogni giovane donna diabetica dovrebbe ricevere:
Gravidanza e diabete sono perfettamente compatibili.
Il rischio per il bambino di diventare diabetico è inferiore
al 3%. I bambini appena nati non sono quasi mai diabetici.
Grazie alla moderna gestione del diabete è oggi possibile
avere un buon controllo durante la gravidanza.
Prima del concepimento la glicemia dovrebbe essere vicina al normale,
per cui è bene programmare la gravidanza
Una contraccezione sicura è importante.
Se la madre ha un controllo ottimale del diabete al momento del
concepimento e durante la gravidanza, si possono fare le seguenti
affermazioni:
• II bambino sarà
normale e sano.
• II rischio di malformazioni
è appena più elevato rispetto alle mamme non diabetiche,
ma è ancora molto basso.
• Non ci sono rischi durante
il parto ne per il bambino ne per la madre, sebbene in alcuni casi
possa essere necessario il taglio cesareo.
• II parto deve avvenire in
ospedale.
• Le complicanze del diabete
normalmente non si aggravano.
Consigli pre-concepimento
Incontrando donne in età feconda, dovremmo sfruttare ogni
occasione per discutere l'importanza di una gravidanza programmata.
Le pazienti dovrebbero sapere che al momento del concepimento è
di estrema importanza impegnarsi per un controllo glicemico ottimale.
Trattamento prima e durante la gravidanza
L'obiettivo è il controllo della glicemia entro livelli fisiologici:
è essenziale il frazionamento delle dosi di insulina e un
frequente autocontrollo. Bisogna fornire informazioni aggiuntive
sulla dieta poiché spesso è necessario un aggiustamento
delle calorie, nonché informazioni sulla prevenzione dell'ipoglicemia
e sull'uso del glucagone Non dimentichiamo di istruire il partner
della paziente e i suoi familiari. L'emoglobina glicosilata o la
fruttosamina devono essere dosate regolarmente, mirando a valori
normali. Durante la gravidanza dobbiamo essere pronti a discutere
problemi sociali. La cura deve essere altamente specializzata, affidata
a un esperto diabetologo e a un ostetrico.
II bisogno di informazioni coerenti è particolarmente accentuato
e sono da evitare consigli contrastanti da parte del personale sanitario.
In caso di malattia, la donna in gravidanza deve contattare immediatamente
il medico poiché un'eventuale cheto-acidosi potrebbe essere
estremamente pericolosa sia per il figlio che per la madre.
Trattamento dopo il parto
La Paziente dovrebbe essere informata sull'unità speciale
di assistenza neonatale e sulla necessità di tornare alle
dosi di insulina pre-gravidanza immediatamente dopo il parto. Deve
essere sottolineata l'importanza di curare le infezioni urinarie.
Se si programma un'altra gravidanza, sarà necessario un rinforzo
delle informazioni sopra descritte.
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